2×50組の複写式のサービス実施記録です。
サイズは横210ミリ×縦297ミリ。（A4）一般的に良く使われるサイズの訪問介護伝票です。
文字が大きく、とても見やすい仕様になっています。
天に穴あり。最大20×80ミリのゴム印が使用できる事業所名欄がついています。
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【改訂版ではございません】

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